يستفيد بائعو التأمين الصحي من حاجة المرضى للتأمين ، حيث تنتظر بعض المجموعات وصول شخص إلى المستشفى ، لتسأله عما إذا كان لديه تأمين ، وفي حالة عدم وجود تأمين ، يحاولون شراء وثيقة له في المقابل للحصول على عمولة ، والعمل على تمرير العلاج أو حالة التشغيل من خلال التأمين ، وفقًا للرئيس التنفيذي لشركة Nextcare Medical Claims Management ، كريستيان جريجوروفيتش.
وقال جريجوروفيتش في مقابلة حصرية لـ ”فيجن”: “إن العمل على إدخال الحالات والأمراض السابقة هو عملية احتيال ، ونعمل على كشفها من خلال مقارنة وقت شراء التأمين مع وقت الدخول إلى المستشفى” ، مشيرًا إلى أن يتم الكشف عن العديد من الحالات ، ولكن لا شك أن العديد من الحالات تمر دون علم التأمين عليها.
وأشار جريجوروفيتش إلى أن معدلات الاحتيال وإساءة استخدام وثائق التأمين الطبي تصل إلى حدود 10٪ من إجمالي المطالبات.
وأكد أنه حدثت زيادة بنحو 10٪ في أسعار وثائق التأمين الصحي التي تم تجديدها منذ بداية العام الجاري ، مشيرا إلى أن معدل التضخم الطبي تراوح بين 5 و 7٪.
ممارسات خاطئة
وبشأن صحة ما يقال عن ممارسة شركات المطالبات الصحية للتأمين الصحي ، قال غريغوروفيتش: “صحيح ، هناك بعض الشركات التي انتهكت القانون وقدمت نوعًا من المنتجات التي يتم رفع الدعاوى بموجبه ، وكان هناك إفلاس لعدد منهم في 2020 نتيجة لهذه الممارسة ، واليوم لم نعد نرى هذا الأمر بشكل عام. ».
وأكد أن شركات التأمين التي وقعت العقود مع شركات المطالبات تتحمل جزء من المسؤولية أو الجزء الأكبر من المسؤولية.
تأمين المراكز الطبية
وأشار إلى أن بعض المراكز الطبية تمارس نوعًا من التأمين ، من خلال طرح بطاقات صحية تتيح للعملاء من الشركات أو الأفراد الحصول على العلاج ، مشيرًا إلى أن هذا الشكل من الخدمة موجود في بعض الأسواق المتقدمة ، ولكن هناك مقدمًا طبيًا مدرجًا بشكل واضح. البيانات والقدرات المالية. عظيم ولكن هنا الإشراف الطبي هو الرئيسي ، بينما لا تخضع المراكز الطبية لسلطات الرقابة المالية.
وفيما يتعلق بالتعامل مع حالات إساءة استخدام التأمين ، أوضح أن التعامل مع كبار الموردين يتم من خلال المفاوضات ، وعادة ما يكون الاحتيال أو سوء الاستخدام مسألة فردية ولا تتعلق بالمؤسسة ككل.
تطور الاحتيال
وقال: “أشكال التزوير تتغير وتتطور وبصورة عامة يظل التزوير أكبر بالنسبة للحالات التي لا تتطلب الإقامة بالمستشفى وخاصة طب الأسنان وطب العيون”.
وتابع: “إن موضوع بعض الخلافات بين العميل وشركة التأمين أو مقدم الخدمة الطبية هو دائما حاضر ، لكنه يبقى ضمن نطاق محدود ، وبشكل عام الخلافات لا تتعلق بعدم القدرة على سداد المطالبة من شركة تأمين حيث أن الشركات مرخصة ولها سيطرة قوية “.
وذكر أنه “من الطبيعي مناقشة ومناقشة بعض المطالبات لتحديد أهليتها ، الأمر الذي قد يؤثر على عملية السداد ، لكن هذا أمر طبيعي ، خاصة إذا علمنا أن نسبة المنازعات أقل من 5٪ من إجمالي المطالبات. ، “مع ملاحظة أن بعض النزاعات تحدث نتيجة لخطأ في المعاملة ويتم حلها على الفور.
شكل المنتج
وحول ما ينقص اليوم في قطاع التأمين الصحي ، أشار إلى أن السوق المحلي من أفضل الأسواق في مجال الرعاية الصحية والتأمين ، لكن من الضروري العمل على موضوع زيادة الوعي بالمنتجات التي يتم بيعها. فمثلا يوجد منتج تأميني سعره 600 درهم ، وفي المقابل هناك منتج يكلف 30 ألف درهم مثلا ، وبالتالي لا يمكننا مقارنة أو مساواة المزايا بين المنتجين.
وحول الاختلاف بين الوثائق أوضح أن الوثائق بشكل عام تختلف باختلاف التغطية والسقف والشبكة وطبيعة شمولية الوثائق.
وأكد أن منتجات التأمين بشكل عام تغطي الاحتياجات المختلفة وتتناسب مع متطلبات الفئات المختلفة.
سعر معقول
وحول الأسعار في قطاع التأمين الصحي ، أوضح أنها منخفضة بشكل عام ، لكن يجب التمييز بين التأمين الشامل والتأمين الأساسي. تباع الحزم الأساسية بحوالي 600 إلى 700 درهم بشكل عام ، أي حوالي 200 دولار ، وهذا السعر لا يؤهل أي تاجر لشراء منتج تأمين في أي سوق أو دولة بدرجة تقدم الإمارات.
وأشار إلى أن هذه الباقات تلبي احتياجات شريحة كبيرة ، لكن الشركات تحولت إلى خسارة هذا التأمين الأساسي ، مشيرا إلى أن سعر المنتجات في السوق يجب ألا يقل عن 900 أو 1000 درهم.
أما بالنسبة للتأمين الشامل ، فمن المتوقع أن يتراوح معدل التضخم في القطاع الطبي بين 5 و 7٪ خلال العام الجاري ، وقد طالب بعض مزودي الخدمة برفع الأسعار بهذه الحدود ، وبالتالي حدثت زيادة بنحو 10٪. في أسعار التأمين الطبي للمستندات التي تم تجديدها منذ بداية العام الجاري. وأوضح أن الزيادات بشكل عام قد تكون أقل أو أكثر من 10٪ حسب كل حالة ولكن بشكل عام يكون المعدل عند هذه النقطة.
متوسط 1000 درهم
وعن متوسط تكلفة زيارة الطبيب في السوق المحلي ، أشار إلى أنها تدور حول متوسط 100 دولار (368 درهمًا) وهي من أعلى المعدلات في دول المنطقة. إنها أساسية وشاملة للغاية ، لذا فإن زيارة الطبيب للوثائق الأساسية حوالي 35 درهمًا ، وتكلفة المطالبة تصل إلى 200 درهم.
وحول التحدي الرئيسي الذي يواجه شركات المطالبات الصحية ، أوضح أن همهم الأساسي هو محاولة السيطرة على التضخم في القطاع من خلال التفاوض مع مقدمي الخدمات والسيطرة على الفوائد والمطالبات بما يحقق التوازن بين مصالح الأطراف المختلفة.
أرباح أقل من 5٪
وبخصوص عام 2021 ، أشار إلى أنه لم يكن عاما جيدا للتأمين الصحي من حيث النتائج ، حيث زادت المطالبات ، بينما كان لشركات التأمين خيار الحفاظ على الأسعار وفقا لمطالبات عام 2020 ، عندما كانت المطالبات منخفضة.
وتوقع ألا تتجاوز أرباح شركات التأمين من الوثائق الصحية 5٪ من المطالبات خلال العام الماضي على أفضل تقدير.
وحول موضوع إلغاء بعض التسهيلات الطبية من الشبكات التي اشتراها العميل ، أوضح أن إلغاء المرافق بشكل عام ضئيل جدا مقارنة بالمراكز المضافة إلى الشبكة ، وغالبا ما يكون الإلغاء مرتبطا بأحد سببين ، أولها وجود علامة استفهام حول سوء الاستخدام ، أو وجود نزاع متعلق بالاتفاق الكلي مع المركز.
وقال: “في العشرين سنة الماضية ، لم يتجاوز عدد المرات التي تم فيها حذف مقدم خدمة من شبكتنا 4 أو 5 مرات ، نتيجة عدم التوصل لاتفاق” ، لافتا إلى أنهم لم يوقفوا أي مركز خلال خلال السنوات العشر الماضية ، ولكن هذا العام توقف 2022 عن التعامل مع مركزين “.
وعن سوء الاستخدام ، أشار إلى أن هذا الموضوع لا ينطبق على المراكز الكبرى ، ويتم إيقاف تشغيل 10 إلى 15 مركزًا صغيرًا أو عيادة سنويًا.
www.alroeya.com …. المصدر
التعليقات